Як оформити медичну страховку в Україні

Добровільне медичне страхування (ДМС) дає гарантію отримання кваліфікованої лікарської допомоги у разі виникнення страхової ситуації. Якщо ви захворієте або отримаєте травму, послуги медичного закладу сплатить страхова компанія. Деякі поліси передбачають проведення профілактичних заходів, а також регулярне медичне обстеження.

Якість та перелік медичних процедур, які охоплює страховка, сильно залежать від вартості поліса. Можна придбати його і за 500 гривень, але такий документ покриє лише виклик швидкої допомоги та термінове лікування в державних клініках. Дорогі страховки містять в собі набагато ширший список медичних послуг, аж до відвідування масажного кабінету і стоматологічних послуг.

Дізнаємося, яка процедура отримання медичного поліса в Україні, які програми пропонують страховики та як обрати медичну страхову компанію, щоб не переплатити й отримати якісні послуги.

Як працює медична страховка

Сутність медстраховки проста: громадянин купує річний поліс, а у разі виникнення та підтвердження страхового випадку безкоштовно отримує допомогу в межах свого договору зі страховою компанією. В Україні отримання медичного поліса — добровільна процедура, хоча в планах уряду зробити страхування обов'язковим. У цьому випадку таку страховку зможуть отримати безкоштовно всі охочі. Однак на момент написання статті (лютий 2021 року), за поліс будь-якого типу доведеться заплатити.

Бюджети, перелік медичних послуг, рівень клінік що обслуговують залежать від можливостей страхової компанії, наявності додаткових послуг, віку і поточного стану здоров'я застрахованого. Здоровій та молодій людині страховка обійдеться дешевше, ніж літній. Навіть більше, позитивне рішення про видачу поліса компанії виносять далеко не завжди. Людям з важкими захворюваннями у страхуванні буде, швидше за все, відмовлено.

Страхові компанії — це комерційні організації, які зацікавлені в прибутку, а не у збільшенні своїх витрат на медичні послуги клієнту. Ось чому до вибору страхової та поліса потрібно підходити відповідально. Компанії воліють продавати максимально дорогі продукти зі зниженою ймовірністю страхових ризиків. А в інтересах клієнта — сплатити тільки за ті послуги, які йому можуть знадобитися, і отримати якісну медичну допомогу в потрібному обсязі.

Механізм отримання допомоги універсальний для всіх компаній:

  • якщо власник поліса захворіває або отримує травму, він одразу повідомляє про це в кол-центр своєї компанії й сповіщає оператора про виникнення страхового випадку;
  • співробітник підтверджує, що компанія готова оплатити послугу, пропонує клієнту кілька клінік в районі його проживання, призначає спеціаліста і погоджує час прийому;
  • громадянин отримує допомогу в передбаченому страховкою обсязі, а послуги фахівців та витрати клініки оплачує страховик.

Кожній окремій страховій програмі відповідає список конкретних медзакладів. Якщо клініка, в якій ви бажаєте лікуватися, не входить в пакет, в такій ситуації отримання допомоги обговорюється в індивідуальному порядку.

Є можливість отримати компенсацію витрат грошима, але обов'язково потрібно заздалегідь повідомити про своє рішення страхову компанію. Після підтвердження страхового випадку ви можете оплатити послуги клініки самостійно, після цього надати страховій документи, що підтверджують витрати. Страхова перерахує гроші на ваш рахунок або видасть готівкою.

Є ще один варіант отримання медстраховки — участь в програмі корпоративного страхування. Великі компанії оформлюють для своїх співробітників програми різного рівня залежно від свого бюджету і кадрової політики. Іноді такі поліси передбачають навіть санаторно-курортне лікування та інші ексклюзивні послуги.

Придбати медичну страховку можна в одній з сотень страхових компаній України. Майже всі страхові пропонують подати заявку онлайн. Однак для бесіди з представниками організації та підписання договору обов'язково потрібно візит до офісу.

Популярні, але хибні думки про ДМС

Щоб бути готовим до різноманітних несподіванок під час купівлі та використання поліса, варто заздалегідь дізнатися про найпоширеніші міфи, що стосуються медичного страхування.

  • Страховка покриває послуги всіх лікарів. Ні, такої можливості не дає навіть найдорожчий поліс. Вас направлять тільки до тих фахівців, які необхідні за медичними показаннями. Крім того, в полісі чітко прописаний рівень клінік, які готові прийняти клієнта за полісом.
  • ДМС — це завжди економія коштів. Бажання заощадити на послугах — типова помилка покупців медстраховок. У більшості ситуацій, якщо хворієте не часто, обслуговування в клініках, обходиться дешевше, ніж покупка поліса. Перевага поліса — у додатковому сервісі. Пацієнт отримує потрібні послуги своєчасно та позачергово. Крім того, йому не пропишуть непотрібних і дорогих медикаментів та зайвих процедур, а якість послуг контролюється.
  • Ціна залежить винятково від програми та страхової суми. Це визначальні, але не єдині фактори, що впливають на вартість. Застосовуються також коригувальні коефіцієнти. Вони залежать в першу чергу від віку клієнта. Наприклад, для громадян старше 60 років цей показник складає не менше 3,5 (тобто базова вартість збільшиться в 3,5 раза). Значення мають і стан здоров'я. Наявність хронічних патологій збільшить ціну поліса на 5-20%. На ціну впливає навіть стать клієнта. Чоловікам страхові у середньому обходяться дорожче.

Яке обслуговування передбачає медична страховка

Поліс може покривати терапію повністю або частково. Середньостатистична страховка надає:

  • невідкладну допомогу;
  • лікування в стаціонарі;
  • амбулаторне лікування (виїзд лікаря додому);
  • оплату і доставка ліків додому.

Невідкладна допомога містить в собі не тільки виїзд бригади додому або в офіс, а й діагностичні процедури, термінове лікування, забезпечення ліками та за необхідності перевезення до стаціонару. Виклики обслуговують державні та приватні медустанови.

Обслуговування в лікарні передбачає всі необхідні консультації та процедури, забезпечення медикаментами та матеріалами, оформлення документації. Для кожної програми передбачено свої класи клінік. Поліси "економ" — це лікування в державних і відомчих установах. "Стандарт" — заклади середнього цінового сегмента. "Елітні" поліси — обслуговування клієнтів у медичних клініках преміального сегмента. У разі стаціонарного лікування власникам дорогих страховок надаються одно- і двомісні палати класу люкс та поліпшене харчування.

Багато страхових компаній пропонують клієнтам розширені програми, які містять в собі:

  • стоматологічні послуги (в тому числі протезування й установку імплантів);
  • регулярні медичні огляди;
  • вакцинацію;
  • масажні та фізіотерапевтичні процедури;
  • ведення вагітності.

Клієнт має право вибрати з переліку клінік тільки державні установи, якщо бажає заощадити на вартості поліса.

Причини відмови у страховому відшкодуванні   

Найпоширеніша причина відмови з боку страхової — випадок не є страховим. Щоб схожі ситуації не стали несподіванкою для громадян, варто уважно вивчити договір до його підписання.

Уважно читайте список документів, які потрібно надати страховій, щоб відшкодувати витрати. Нерідко компанії вимагають паперу, отримати які складно, а іноді й неможливо. Наприклад, довідку про взяття на податковий облік медустанови, в якій вам надавали послуги, або ліцензію цієї клініки. При цьому обмежується термін, протягом якого потрібно надати документи. Такі моменти теж варто відстежувати ще під час читання договору.

У кожної компанії свій список причин, за якими вони можуть відмовити в страховому відшкодуванні, але можна виокремити загальні пункти:

  • клієнт повідомив неповні або неправдиві відомості про стан свого здоров'я на момент укладення договору;
  • порушений порядок обслуговування, встановлений умовами страхової;
  • травми та каліцтва, завдані в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння;
  • травми або пошкодження, отримані у разі вчинення злочину;
  • навмисне нанесення каліцтва;
  • аборти.

Крім того, страхового відшкодування не буде, якщо клієнт бажає отримати послуги, не передбачені договором. Клієнт має право оскаржити відмову страхової фірми в судовому порядку. Однак всі претензії повинні бути обґрунтовані та документально підтверджені.

Приватній особі отримати медполіс вдається не у всіх випадках. Страховку можуть не оформити або оформити на особливих умовах людям з важкими захворюваннями та станами.

У списки винятків зі страхових випадків можуть входити наступні пункти:

  • важке захворювання і стан — туберкульоз, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, онкологія;
  • наявність підтвердженого діагнозу ВІЛ/СНІД.

У страхуванні відмовлять особам з діагностованими психічними захворюваннями та тим, хто перебуває на обліку в наркологічному або алкогольному диспансері. Людям з інвалідністю оформляють страховку, за якої покриють лікування тільки тих захворювань, які ніяк не пов'язані з основною патологією.

Як обрати медичну страхову компанію  

Приватним особам обрати оптимальний варіант страховки складніше, ніж представникам великих компаній. Під час вибору програми варто враховувати індивідуальні ризики, ґрунтуючись на поточному стані здоров'я, способу життя, особливості професійної діяльності. Значення має і сума, яку ви готові витратити на покупку поліса.

Обираючи страхову, звертайте увагу на наступні критерії:

  • Рейтинг компанії. Використовуйте дані незалежних агентств та сайтів. Наприклад, за даними ресурсу "Форіншурер" у загальному рейтингу українських компаній лідирують "Провідна", "Уніка", ARX, "ІНГО", "Альфа-страхування". Вибір компанії з топ-5 або топ-10 істотно підвищує шанси на якісне обслуговування.
  • Статистичні дані. Дізнайтеся, які суми виплат страхової за минулий рік. Якщо компанія не скупиться на відшкодування за страховими випадками, це говорить про її відповідальності перед клієнтами.
  • Відгуки. Хоч би якими були офіційні показники, варто ознайомитися з думкою пересічних громадян. Якщо негативних думок про страхову занадто багато, варто засумніватися в якості надаваних послуг.

Не варто гнатися за дуже низькими цінами. Ви ризикуєте зіткнутися з обмеженим обсягом послуг, які надаються, що зведе нанівець всі переваги від купівлі поліса. Однак занадто великі страхові суми та максимально наповнені програми теж не гарантують ідеального обслуговування — це в першу чергу залежить від рівня медичного закладу й лікарів, які в ньому працюють.

Самі лікарі радять купувати такі страховки, які покривають вартість складних операцій, а також дорогого, тривалого лікування. А ось від полісів з додатковими послугами з серії "вітамінізація" або "повне омолодження" краще відмовитися. Такі оздоровчі процедури, найчастіше непотрібні ні хворим, ні тим паче здоровим людям.

Що стосується оплати поліса, то для страховиків краще внесок єдиним платежем, ніж розбивка на частини. Хоча не забороняється вносити гроші поквартально або помісячно. Головне, не забувати робити це регулярно. Зручний спосіб оплати страхових послуг пропонує сервіс oplata.com, який співпрацює з провідними страховими компаніями України та виконує перекази захищеними каналами.